脂肪肉瘤
前言
"脂肪肉瘤"的名称是特指一类从良性至恶性转化过程中的一系列病变，后者更具侵袭性，更易于出现复发和转移。对不同亚型的特征和生物学行为的认识有助于指导对该疾病的治疗和善后。虽然软组织肉瘤有关评价与治疗的原则同样适用，但脂肪肉瘤有一些独特的特征，需要特殊考虑。脂肪肉瘤的治疗需要多学科合作，并应在肉瘤治疗各方面经验丰富的肿瘤中心进行。
背景
与其它类型癌症相比，软组织肉瘤相对少见。每年新诊断的软组织肉瘤约5000例（Sim 1994）,约占所有新确诊肿瘤的1%（Lewis 1996）。 脂肪肉瘤占软组织肉瘤的9.8％至18％，其发病率仅次于恶性纤维组织细胞瘤（MFH），（Peterson 2003， Enzinger 1995）。
脂肪肉瘤经过原始肿瘤经脂肪分化而来。主要见于成年人，其发病高峰年龄为40至60岁，男性略多（Enzinger 1995）。青少年发病者往往发生与第二个十年（Coffin 1997）。各年龄层发病部位相似，50%以上位于肢体深部尤其是大腿的软组织 （Coffin 1997， Pisters1996），表现为缓慢生长的无痛性肿块。通常患者在局部微小外伤后发现，随时间延长质硬肿块并不消失往往是患者就诊的主要原因。可惜，由于肉瘤患者疾病初始不觉得"生病"，他们的诊断以及治疗经常出现延误。
脂肪肉瘤最初于1857年由R.描述。1944年，Arthur Purdy Stout说："当然，在肿瘤中最奇特和神奇的是形成脂肪的肿瘤。它们奇怪的生长方式，它们令人惊讶的肿瘤大小...以及其它许多独特的特征...都使人们对它们饶有兴趣。"——R. Virchow，"Ein fall von Bosartigen zum Theil in der form des Neurons auftretenden Fettgeschwulsten," Arch A Pathol Anat Phys, 1857; 11: pp 281-288"；"Liposarcoma—the malignant tumor of lipoblasts" A. P. Stout, Annals of Surgery, 1944;119( 1): pp 86-107.
脂肪肉瘤的一个独特的特点是它倾向于发生在脏器间隙，尤其是在腹膜后。接近1/3患者可能会出现在这个位置（Peterson 2003）。发生在该部位的脂肪肉瘤可能具有不同的表现。由于腹膜后间隙较大腿能容许更大的体积变化，因此往往被发现时肿瘤更大，更晚。此外，当肿瘤压迫输尿管和肠管时，尿路梗阻及肠道阻塞症状可能会占主导地位。因此处理该部位的脂肪肉瘤也特别困难。
值得一提的是，除了先前所描述的部位，脂肪肉瘤可能会出现在许多其他地方。约占5％发生在头颈部，而10％发生于上肢。其他少见部位可能包括精索，腹腔，腋下，外阴，甚至乳腺。虽然大多数脂肪肉瘤被认为是原发，发生在乳腺的可能来自于已经存在的叶状肉瘤（Donegan 1979，Austin 1986）。 并无良性脂肪瘤恶变为脂肪肉瘤的报道。
病史和查体
大多数脂肪肉瘤患者会以肿块为主诉。它们在某种形式的创伤之前通常为无痛性的。如前所述，发生在特定部位的脂肪肉瘤可以变得非常大。肿瘤可以质软呈鲜肉样或质韧，这在很大程度上取决于有多少成熟的脂肪，或病灶的分化程度。对大的良性脂肪瘤和脂肪肉瘤的初步鉴别诊断很重要，当肿瘤>5cm，位置深在，质硬且固定（Sim 1994）时往往考虑恶性。与其他任何肿块的全身评价一样，在对患肢的检查之外，必须进行全面的查体，包括胸部，腹部和盆腔。
脂肪肉瘤的影像学
经过详细的询问病史和体检后，应进行影像学检查。对于肢体病变，首先行标准的X 线检查（Sim 1994）。这有助于明确病变是否累及骨。接下来，通常选择MRI，平扫或强化。脂肪肉瘤的MRI结果非常特异，有时在活检之前即可得出诊断。这在很大程度上取决于肿瘤与正常脂肪类似程度（即肿瘤分化情况），见图1。
脂肪肉瘤在MRI上往往表现为境界清楚的分叶状肿块（Arkun 1997）。有无对比增强取决于分化程度。 轻度强化见于高分化脂肪肉瘤，在侵袭性更强的小圆细胞型，多形型和去分化型中强化更明显。黏液性脂肪肉瘤是一种交界性亚型，显示与其异质性相应的对比增强（Arkun 1997）。脂肪肉瘤的其他特点包括厚的纤维分隔，结节和抑脂像上的对比强化（Peterson 2003）。此外，病灶内可见出血和坏死，参见图2。
脂肪肉瘤分期和活检
一旦查体或影像学检查怀疑为肉瘤，应进行分期和活检。这基本上可以确定病变的性质以及肿瘤有无扩散及扩散的程度。上述影像学检查是肿瘤分期中的一个关键组成部分。此外，由于肺是最常见的转移部位，胸部X线和CT扫描应常规进行。对脂肪肉瘤来说，还建议对腹部进行CT检查，因为脂肪肉瘤常累及腹膜后和内脏间隙。实验室检查包括血象，血沉和生化。这些结果将反映由肿瘤引起的全身反应，并可作为治疗监测的基准值。
活检是指获取组织以作出确切诊断，因此非常重要。肿瘤的组织学（或镜下）检查可以让人们获得该肿瘤的生物学行为的信息。可透过针吸活检或通过切开或切除活检的方法均可以获得足够的组织。切开活检是指在手术室通过手术完成。这种方法可提供最多的组织供病理检查，但往往是不必要的，甚至是不当的。由于许多软组织肉瘤可触及，穿刺活检即已足够。这通常可在CT引导下由一个放射科医生完成。有时为了要获得足够的组织样本仍需行切开活检。这包括在皮肤做切口，获得共评价的肿瘤组织。切除活检（切除整个肿瘤进行活检）应尽量避免，因为经适当的分期和组织学诊断后可疑为肉瘤的应进行设计良好的最终切除。
脂肪肉瘤病理
活检后切除后的组织获得后，首先进行显微镜下组织学诊断。有时病理医师需要进行一些特殊的检查以协助作出明确诊断，因此活检结果有时需要数天或者数周。
脂肪肉瘤在WHO的分类中分为四种亚型：分化良好型（非典型脂肪瘤），黏液型，多形型和去分化型（Christopher 2002）。尽管具有不同分类区别点的这些亚型属于同一类疾病，但各亚型均有其独特的特征。表1对各亚型进行了简单的描述。亦可见图3，图4.
| 分化良好型 | 包括非典型脂肪瘤，最多见（占脂肪肉瘤50%），低度恶性（不转移，偶可复发），具有去分化可能。 |
| 黏液型 | 中度恶性，包括对应高度恶性的圆细胞型，青少年中最多见的亚型，具有转移可能，尤其是圆细胞型。 |
| 多形型 | 最少的类型（占5-10%），高度恶性，生物学行为类似MFH，癌，甚至黑色素瘤。易于出现局部复发和远处转移。 |
| 去分化型 | 与分化良好型脂肪肉瘤相关的高度恶性肉瘤（MFH，纤维肉瘤），腹膜后病变中常见，转移可能。 |
脂肪肉瘤中亦存在一些细胞遗传学的改变。高分化脂肪肉瘤在12号染色体的q13-15存在异常（Rubin 1997）。而在去分化脂肪肉瘤中存在同样的异常。最具特征性的遗传学改变存在于黏液型脂肪肉瘤中，它在两条染色体间存在基因转位或共享。这种染色体易位发生在12号与16号之间，形成被称为致癌基因或表达时能促进细胞向癌转化的TLS-CHOP融合基因。这种特殊的易位及其基因产物仅见于黏液性脂肪肉瘤，因此可用于也是这种肿瘤的特异性诊断（Rubin 1997）。
一旦肿瘤确诊，即可进行完整的分期和治疗的计划。表二显示了肌肉骨骼肿瘤医师常用的骨与软组织分期系统（引自Enneking，1980）。
| 分期 | 分级 | 部位 |
| IA | 低 | 间室内（骨或肌肉起止点内） |
| IB | 低 | 间室外 |
| IIA | 高 | 间室内 |
| IIB | 高 | 间室外 |
| III | 任何+转移 | 任何+转移 |
脂肪肉瘤的治疗
像其他软组织肉瘤一样，脂肪肉瘤主要治疗方法为外科手术。手术主要目标是完全切除肿瘤和防止复发，因此需要进行广泛切除或根治切除，见表三。
| 病灶内切除 | 刮除，肿瘤局部切除 |
| 边缘切除 | 可能镜下残留 |
| 广泛切除 | 切除肿瘤及其周围正常组织 |
| 根治性切除 | 全间室切除，包括截肢 |
谈保肢术：历史上对这些肿瘤外科治疗主要是截肢，但目前大部分均可以获得保肢。这很大程度上应归功于人们对肉瘤生物学行为的认识以及放射治疗的应用。这些进步使得目前原发软组织肉瘤的截肢率从50%降低到约5%（Spiro 1997）。保肢手术的进行应不牺牲肿瘤学上对肿瘤去除的要求，同时保留的肢体功能应优于假肢。应注意到即使进行保肢手术，亦可能出现功能障碍，这很大程度上取决于肿瘤大小，位置以及连同肿瘤一并切除的组织（肌肉，肌腱，神经等）。切除后进行重建有时可减少功能障碍，参见图5.
尽管手术与放疗的结合已获得85-90%的局部控制率（Spiro 1997）。对放疗的时效性，术前或者术后给予仍存在争议。术前放射的优势在于放疗的剂量更小，射野更小。此外，可能缩小肿瘤的大小，从而使手术在技术上更为可行。缺点是手术并发症，特别是伤口愈合并发症有所增加。Pollack等人（1998）报告术前接受放疗的患者，约25%出现伤口愈合并发症，而术后放疗的患者只有6%。尽管并发症有所增加，出于改善肿瘤学结果及减少远期并发症方面的考虑，仍有学者建议使用术前放疗。化疗在脂肪肉瘤中的作用仍存在争议，且只对某些病例有效。人们普遍认识到脂肪肉瘤的生物学行为与其组织学亚型相关（见上文），高分化脂肪肉瘤接受手术和术前放疗后，局部复发率为10%，远处转移为0%（Zagars 1996）。与之相反的是，多形型脂肪肉瘤约1/3出现复发，约40%出现转移。5年和10年存活率在高分化脂肪肉瘤中为100%和87%，在黏液型为88%和76%，在多形型为56%和39%（Zagars 1996， Chang1989）。
谈截肢：局部复发在很大程度上取决于在手术时的切缘状态，切缘阳性者具有较高的复发率（Sadoski 1993）和不如人意的预后（Spiro 1997）。在某些情况下，截肢可能仍然是某些肉瘤患者不得已的选择。虽然截肢目标是切除肉瘤，它没有处理转移病灶，亦不能保证完全不复发。截肢后，病人往往会选择使用假肢。假肢的选择在很大程度上取决于截肢水平。简言之，患者保留的关节越多，其功能越好。成功过渡至使用假肢需要专业的假肢康复师的参与，制定一套包括术后残肢护理和步态训练的物理治疗的程序，当然患者的完全投入是最重要的。
监测
当肿瘤已切除和辅助治疗完成后，仍需要继续监测，以及时发现任何局部复发或远处转移。这通常包括查体，患肢的X线检查和一系列的胸部、腹部（一般CT）和骨盆的影像学检查。这种随诊应在病人的余生中持续，一旦发现疾病复发或转移，应给予相应的治疗。
肿瘤有时可发生在放射治疗之后，称为放疗后肉瘤。根据定义，这是在放疗之前"正常"的组织接受放射之后出现的（Arlen 1971）。他们往往在治疗后最少2-3年后发生，有时可能会长达30年以后出现。最常见类型是恶性纤维组织细胞瘤（70％），通常是高度恶性（Enzinger 1995）。据报道这类肿瘤的存活率为5-26％（Robinson 1988，Laskin 1988）。
结论
脂肪肉瘤是指一系列恶性肿瘤，其行为取决于组织学亚型。但治疗原则基本上与其他软组织肉瘤相同，主要包括放疗和手术相结合，伴或不伴化疗。为监测肿瘤复发和转移，对患者应进行一系列的检查，对新出现的症状或主诉亦应马上处理。这在具有不寻常的播散和复发模式的脂肪肉瘤中尤其重要（Vassilopoulos 2001，Linehan 2000，Pearlstone 1999）。
图1：28岁男性，位于左腹股沟/大腿的肿瘤，轴位和冠状位磁共振图像显示较大但质地均一，境界清楚的病变。这种分叶状外观是大的良性脂肪瘤或分化良好的脂肪肉瘤的特征性表现。
图1：28岁男性，位于左腹股沟/大腿的肿瘤，轴位和冠状位磁共振图像显示较大但质地均一，境界清楚的病变。这种分叶状外观是大的良性脂肪瘤或分化良好的脂肪肉瘤的特征性表现。
图2：41岁女性，大腿后间室的黏液性脂肪肉瘤。轴位T1加权像机STIR影像。病变具有一定的异质性并与周围皮下脂肪信号不一，同时注意病变周围具有水肿，这通常是恶性病变的表现。
图2：41岁女性，大腿后间室的黏液性脂肪肉瘤。轴位T1加权像机STIR影像。病变具有一定的异质性并与周围皮下脂肪信号不一，同时注意病变周围具有水肿，这通常是恶性病变的表现。
图3：a高分化脂肪肉瘤（图像如图1所示）手术标本。 外观与成熟脂肪相似。
图3b：：显微镜下，可以看到类似正常脂肪组织的'印戒'细胞。高倍镜下可见脂肪母细胞与梭形细胞（典型的肉瘤）关系密切。
图3c：显微镜下，可以看到类似正常脂肪组织的'印戒'细胞。高倍镜下可见脂肪母细胞与梭形细胞（典型的肉瘤）关系密切。
图4a：黏液样脂肪肉瘤大体标本横断面。虽然有些地方类似脂肪，但较厚的纤维分隔和组织异型性提示病变较图3具有更强的侵袭性。
图4b：组织学上，高度恶性肿瘤的特点是富于细胞，高度核异型性和较高的核分裂指数。相对于分化良好的脂肪肉瘤，'印戒'型细胞很少。
图5：巨大脂肪肉瘤保肢术中的照片。由于邻近主要神经（图片中心），广泛切除难以实现。 通常情况下，为使肿瘤缩小并远离主要神经血管可于术前给予放疗和/或化疗，从而使肿瘤切除达到肿瘤学要求并利于保肢手术进行。
